TAHAP PELAKSANAAN PASAK

Penatalaksanaan salurun akar untuk restorasi pasak dapat dilakukan setelah perawatan saluran akar dan tidak terdapat kelainan pada saluran akar yang dapat mempengaruhi retensi dan resistensi dari restorasi pasak. Berdasarkan hal ini kita perlu merencanakan perawatan prostodonsi dalam pembuatan restorasi pasak sehingga diperoleh restorasi pasak yang dapat memberikan kekuatan dan menggatikan jaringan keras gigi yang tersisa serta mampu menghasilkan  retensi dan resistensi. ¹⁰

            Hal-hal  yang perlu diperhatikan sebelum penatalaksanaan saluran akar untuk pembuatan restorasi pasak yaitu : ¹⁰

1.      Bekerja secara asepsis

Asepsis dapat dikategorikan dalam 2 bagian :

a)      Asepsis alat-alat dan bahan

Sterilisasi terhadap alat-alat dan bahan yang digunakan sebelum dan sesudah perawatan dapat dilakukan dengan panas basah dan panas kering. Sterilisasi tersebut dilakukan untuk menjaga agar alat-alat dan bahan tidak  terkontaminasi oleh bakteri yang dapat menyebabkan kegagalan dalam perawatan. ¹⁰

b)      Asepsis daerah kerja

Syarat utama untuk mencapai asepsis dari daerah kerja adalah dengan melakukan pembersihan gigi yang akan dikerjakan dan gigi tetangganya dari segala macam kotoran. ¹⁰

Penggunaan rubber dam adalah yang paling ideal dalam menjaga keasepsisan daerah kerja. Hal ini disebabkan karena dengan menggunakan ruber dam kita dapat mencegah masuknya alat atau bahan yang kita gunakan kedalam tenggorokan serta dapat  memproteksi jaringan lunak dalam mulut dari obat, mata bur dan jarum. ¹⁰

            Mempelajari hasil foto roentgen yang terakhir dari perawatan saluran akar sebelum memutuskan ukuran panjang dan lebar saluran akar yang akan dipreparasi untuk tempat restorasi pasak.

2.      Persiapan saluran akar

            Persiapan saluran akar yang baik dapat memberikan retensi dan resistensi yang baik pada restorasi mahkota pasak. Pasak yang disemenkan kedalam saluran akar akan memberikan retensi pada inti, tetapi tidak memperkuat bahkan seringkali memperlemah akar gigi. Karena itu, preparasi saluran akar harus dibuat seminimal mungkin sesuai dengan keperluan retensinya. ¹⁰

            Persiapan saluran akar dimulai dari penentuan kedalaman pasak serta pengangkatan gutta percha dari saluran akar yang sudah dilakukan perawatan saluran akar pada gigi yang akan menggunakan restorasi pasak. ¹⁰

3.      Penentuan Kedalaman Pasak

            Pengukuran kedalaman saluran akar untuk tempat masuknya pasak dapat dilakukan dengan memasang isolator karet di atas reamer sejajar tinggi bidang insisal gigi yang di ukur dari hasil foto roentgen. ¹⁰

                                                                

Gambar 6. Menentukan kedalaman pasak. A. Mengukur panjang pada foto roentgen. B. Memasang isolator karet diatas reamer sejajar tinggi bidang insisal gigi

Pasak di tanam dengan kedalaman yang sesuai dengan panjang pasak yang ideal yaitu mendekati panjang mahkota supra alveolar atau dengan kata lain pasak harus tertanam kedalam saluran akar sepanjang 2/3 panjang akar, yang tujuannya untuk mendapatkan retensi yang maksimum serta tahanan terhadap pengaruh dari tekanan daya gigit. ¹⁰

            Ada beberapa pertimbangan untuk rancangan pasak terhadap kedalaman preparasinya yakni jika preparasi untuk pasak terlalu pendek, kemungkinan patahnya akar akan lebih besar oleh karana tekanan yang diterima mahkota dan pasak didesak ke akar yang tidak didukung oleh tulang. Jika preparasi untuk pasak cukup panjang, maka tekanan yang diterima mahkota akan tersebar keseluruh akar yang berkontak dengan pasak. ¹⁰

4.        Pengangkatan Gutta percha

            Pada pengisian saluran akar secara penuh maka harus diusahakan pengangkatan gutta percha sebanyak 2/3  bagian koronal akar saluran akar, sedangkan gutta percha 1/3 bagian aspek tetap dipertahankan. Pengangkatan gutta percha harus dilakukan dengan hati-hati agar tidak mengganggu keharmonisan obturasi di apeks. ¹⁰

            Dalam keadaan panjang pasak  yang tidak cukup maka lebih baik mempertimbankan  pengurangan panjang pasak sehingg panjang sisa akar bagian apeks yang terisi gutta percha tetap dipertahankan sepanjang minimal 5 mm. Hal ini dimaksudkan untuk menjaga hermetis seal apeks sedangkan untuk bagian pasak resistensinya dapat ditingkatkan dengan pemberian retensi tambahan seperti preparasi saluran akar yang oval, penambahan dudukan maupun kanal tambahan.¹⁰

            Pengangkatan gutta percha dapat dilakukan dengan beberapa cara, yaitu: ¹⁰

a)      Menggunakan pluger panas

Gutta percha diangkat dengan menggunakan pluger yang panas seperti buah cerry. Guta percha diangkat sebanyak kira-kira 8 mm dan sisanya 5 mm di apek. Untuk mendapatkan ukuran yang benar, pemampatan diberi tanda setiap 5 mm. Gutta percha diambil sedikit demisedikit dengan memasaukkan pluger yang panas tadi ke dalam saluran akar dan kemudian dibersihkan gutta percha yang menempel pada alat tersebut sampai isi saluran akar hanya tersisa di apeks sepanjang 5 mm. Hal ini dilakukan untuk menjaga tereliminasinya kuman dari seluruh akar serta menjaga kehermetisan obturasi saluran akar.

b)      Pesso reamer

            Alat ini digunakan untuk mengeluarkan gutta percha dengan cara menembus gutta percha yang lebih lunak serta tidak menimbulkan perforasi didinding saluran akar asalkan reamer tidak dipakai pada saluran akar yang bengkok.

c)      Bahan organik.

            Gutta percha dilunakkan dengan menggunakan larutan organik seperti Eucalyptol. Masalah yang menyertai pelarut Eucalyptol adalah kotor dan sulit menentukan pengambilan sampai panjang yang di kehendaki.

              Sisa gutta percha kemudian dipadatkan dengan kondensasi alat-alat dan bahan yang akan digunakan untuk melebarkan dan membentuk saluran akar untuk tempat pasak dengan menjaga kesterilan dari alat dan bahan beban yang akan digunakan.

5.      Melebarkan dan membentuk dinding saluran akar

              Untuk mendapatkan ruang yang cukup bagi tempat pasak yang akan dipasang maka perlu dilakukan peleburan dan pembentukan saluran akar dengan menggunakan instrumen intra kanal. Diameter pasak pengaruhnya lebih sedikit dalam menciptakan retensi di bandingkan kedalaman pasak yang tertanam, oleh sebab itu pelebaran saluran akar tidak boleh terlalu besar sampai ke jaringan dentin sekitarnya, terutama pada bagian apikal. Sebagai patokan diameter pasak adalah tidak melebihi 1/3 dari akar mesio distal pada 3-5 mm dari apeks. ⁹

                           

Gambar 7. Preparasi gigi untuk pasak tuang dan mahkota jaket porselen dengan inti yang sudah dirawat endodontic.  a dan b. permukaan mesio – distal, c. permukaan buko-lingual

              Prosedur penatalaksanaan preparasi saluran akar untuk tempat restorasi pasak adalah sebagai berikut : ¹⁰

·         Sediakan bur tangan dengan diameter 1,15 sampai dengan 1,15 mm dan 4-5 mm lebih pendek dari saluran yang telah dipreparasi.

·         Masukkan bur tangan yang berdiameter 1,15 mm dengan gerakan memutar searah jarum jam yang digunakan untuk melebarkan saluran akar. Preparasi dikerjakan sampai sejauh 10 mm dari tepi gingiva aproksimal dari mahkotanya dan bisa dibuat lebih panjang asalkan masih tersisa gutta percha pengisian saluran akar sepanjang 5 mm. Setelah itu dilanjutkan oleh bur yang ukurannya lebih besar yaitu 1,25 mm yang dipakai sampai mencapai panjang saluran akar yang sama tersebut. Jika instrumen telah terasa seesak di apek berarti saluran akar tidak perlu dilebarkan lagi. Jika bur terasa longgar, pakailah bur dengan ukuran yang lebih besar yaitu 1,35 mm atau bahkan 1,55.

·         Ukuran preparasi bergantung dari ukuran asli saluran akar dari akarnya. Dalam tindakan preparasi diharapkan saluran akar dapat menjadi bentuk kerucut sehingga diperoleh retensi yang maksimal.

              Untuk penggunaan pasak buatan pabrik maka penyelesaiaan pelebaran saluran akar dilakukan menggunakan bur khusus yang disediakan oleh pabrik bersama-sama dengan pasak buatan pabrik sehingga ukuran dan bentuk saluran akar yang dihasilkan sama dengan ukuran dan besar pasak yang akan dipasangkan. ¹⁰

6.       Menghilangkan daerah gerong

              Pada pasak buatan sendiri sebelum melakukan pencetakan maka pada saluran akar perlu dilakukan tindakan menghilangkan daerah gerong agar bahan cetak dapat masuk dengan baik dengan baik dan juga mudah dikeluarkan. ¹⁰

              Gerong pada dinding preparasi sering tidak terlihat, sehingga pemeriksaan dengan menggunakan sonde periodontal amatlah membantu dalam menilai kontur internal. Ujung saluran akar harus kecil dan reamer harus dioperasikam dengan lambat dan di kontrol kuat. ¹⁰

              Gerong yang terdapat pada dinding saluran dapat dihilangkan dan saluran dikembangkan ke bentuk kerucut yang diinginkan dengan menggunakan teknik berikut. ¹⁰

1.      Pilih gutta percha yang besar.

2.      Bentuk ujungnya sehungga pas kelubang saluran.

3.      Oleskan vaselin ke permukaannya.

4.      Dengan menggunakan spiral lentulo ulaskan semen zinc fosfat (ZoP) ke dalam saluran, mengisinya hampir penuh tanpa gelembung.

5.      Masukkan poin gutta percha biarkan sampai semen mengeras.

6.      Tarik kembali gutta percha ( vaselin berfungsi sebagai media separasi)

7.      Preparasi lagi saluran seperti yang diinginkan. Reamer pesso yang baru atau sangat tajam dapat digunakan untuk mencukur dentin dan mengeluarkan fragmen semen tanpa mengganggu kontur yang halus.

7.      Pencetakan Saluran Akar

              Pada pasak buatan pabrik tidak dilakukan pencetakan saluran akar. Hal ini disebabkan karena pada pasak buatan pabrik dibentuk dengan pasak siap pakai yang disesuaikan dengan ukuran saluran akar yang telah dipreparasi dan tersedia dalam bentuk dan ukuran yang bervariasi. ¹⁰

              Pada pasak buatan sendiri dilakukan pencetakan saluran akar yang dapat dilakukan secara langsung maupun tidak langsung. ¹⁰

Ø  Metode Langsung

              Pencetakan saluran akar dapat dilakukan dengan menggunakan pola lilin dengan menggunakan batang malam inlai lunak yang berbentuk kawat.

·         Pilih sprue runcing dan harus longgar bila dimasukkan pada saluran akar yang telah dipreparasi.

·         Saluran akar dibasahi kemudian ujung batang dari malam inlay dilunakkan dan dibentuk menjadi kerucut dan memasukkan ke dalam saluran akar. Sempai seluruh saluran akar terisi penuh.

·         Tekan ujung malam dengan jari pada batas tepi insisal

·         Panaskan ujung sprue  runcing pada bunsen, tahan dengan ujung jari. Hal ini menjaga agar tidak terlalu panas, sehingga tidak melukai mulut pasien.

·         Masukkan sprue yang telah dipanaskan kedalammalam dan dengan hati-hati dengan dorongan ke dalam saluran sampai di ujung preparasi.

·         Apabila telah mendingin, potong kelebihan malam dari inti yang diinginkan. Keluarkan sprue dan malam yang telah melekat.

·         Periksa kerapatan permukaannya, tambahkan sedikit malam apabila ada kekurangan dan memasukkan kembali supaya terbentuk sesuai dengan dinding-dinding preparasi.

Ø  Metode Tidak Langsung

              Pada metode tidak langsung pembuatan pola pasak inti dilakukan dengan memodelir bahan pola diluar mulut melalui model kerja, yang sebelumnya pada pasien dilakukan pencetakan dengan mengguankan bahan elestomer.

              Pencetak gigi yang telah dipreparasi dapat dilakukan dengan memasukkan bahan cetak elestomer kedalam saluran akar dengan menggunakan semprotan. Sebatang kaawat yang dilumuri bahan perekat (tray adhesif) dan juga bahan cetak dimasukkan kedalam saluran akar dengan gerakan memompa (pumping action) agar semua bahan cetak yang telah masuk kedalam saluran akar dapat mengalir dengan baik kedalam saluran akar. Batang kawat ini berfungsi sebagai pemegang bahan cetak yang ada pada saluran akar dan juga memudahkan pengeluaran bahan cetak dari saluran akar agar bahan cetak terssebut tidak patah pada saat dikeluarkan. ¹⁰

              Pada ujung kawat  yang berbeda bagian koronal saluran akar dibuat retensi dengan membengkokkan kawat kemudian dilakukan pencetakan biasa dengan menggunakan bahan cetak elastomer. ¹⁰

              Setelah prosedur pencetakan dilakukan, pasak siap untuk dituang. Saluran akar dipersiapkan untuk pemasangan restorasi pasak. Pasak dimasukkan ke dalam saluran akar setelah seluruh permukaan dibersihkan dari sisa-sisa bahan pendam. Untuk melekatkan pasak di dalam saluran akar, digunakan semen dengan adukan yang agak encer. Pasak yang terlumuri adukan semen ini dimasukkan kedalam saluran akar dan dipertahankan dalam kedudukan yang baik sampai semen mengeras dan restorasi pasak siap untuk dilakukan. ¹⁰

              Dalam pemasangan pasak yang sesuai dengan protokol klinis standar, digunakan pilot drill untuk membuat kongruensi-bentuk saluran akar sampai ke sepertiga apikal akar untuk memperoleh kesesuaian dan retensi pasak primer. Kesesuaian pasak yang dioptimalkan ini dinamakan form-congruence/kecocokan-bentuk dan ditujukan untuk memaksimalkan adaptasi pasak pada dinding saluran akar di sekitarnya dengan interfase semen dentin-pasak yang tipis dan merata. Diduga bahwa kongruensi-bentuk memungkinkan terjadinya distribusi tekanan pada dinding saluran akar selama fungsi klinis. Kongruensi-bentuk lima pasak titanium sediaan yang direkatkan menggunakan semen zinc fosfat dan menemukan bahwa celah semen rata-rata bervariasi antara 33 sampai 62 µm, tergantung pada sistem pasak yang digunakan. ¹⁰

              Pada gigi yang diisi menggunakan cast post-and-core dan mahkota yang direkatkan dengan semen zinc fosfat, ditemukan peningkatan resistensi fraktur yang signifikaan jika terjadi adaptasi maksimum pasak taper pada struktur akar yang tersisa. Efek tersebut tidak ditemukan jika menggunakan pasak paralel. Namun, preparasi ruang pasak memiliki beberapa resiko. Kurvatura dan potongan-melintang setiap saluran akar dapat mempengaruhi preparasi tersebut dan melemahkan akar atau bahkan mengakibatkan perforasi akar. ¹⁰

              Pengaruh prosedur endodontik terhadap deformasi gigi-geligi anterior dan menemukan bahwa stabilitasnya semakin berkurang seiring dengan dilakukannya setiap tahap preparasi saluran akar. Penurunan stabilitas yang signifikan terjadi jika ruang pasak dipreparasi, terutama setelah transformasi preparasi pasak konis/kerucut menjadi bentuk silindris/bulat. Disimpulkan bahwa jika struktur gigi yang dihilangkan cukup banyak dan geometri alami saluran akar berubah, maka akan timbul efek de-stabilitas pada akar gigi yang diisi. Salah satu penelitian terbaru menggunakan analisis komputasional, eksperimental, dan fraciographic menguraikan pengaruh inner dentine [dentin bagian dalam], yang terletak di sekitar saluran akar, terhadap resistensi fraktur gigi. Jelas, bukan hanya ketebalan dinding dentin yang menstabilkan akar tapi juga keberadaan inner dentine yang memiliki modulus elastisitas lebih rendah dibandingkan dengan dentin bagian luar yang lebih termineralisasi. Pada saluran akar ireguler yang memiliki potongan-melintang oval, dibutuhkan diameter drill yang besar untuk memastikan kesesuaian pasak sirkumferensial, jadi banyak struktur inner dentine yang dibuang. Namun, pemilihan pasak yang sesuai dengan diameter alami slauran akar tanpa preparasi, yang ditujukan untuk mempertahankan substansi inner dentine, menyebabkan longgarnya pasak dalam saluran ireguler [tidak ada kongruensi-bentuk].

              Segera setelah pasak direkatkan menggunakan bahan adhesif pada dinding saluran akar, kesesuaian pasak yang ideal dalam saluran akar [kongurensi-bentuk] tidak terlalu penting, seperti jika ruang diisi menggunakan luting komposit. Namun, penyusutan lapisan semen resin yang lebih tebal akibat pasak yang tidak sesuai, akan mengganggu kinerja klinis jangka panjang. Sebaliknya, setelah dilakukan preparasi ruang pasak terstandardisasi [menggunakan post hole drill yang disuplai oleh pabrik] dan prosedur bonding optimal., faktor konfigurasi kavitas yang tinggi akan mengakibatkan pembentukan celah pada interfase semen-dentin ataupun pada interfase semen-pasak. Untuk mengurangi ketebalan semen resin dalam ruang pasak ireguler, Dianjurkan dilakukannya relining pasak pra-sementasi menggunakan komposit flowable [pasak anatomis] untuk sementasi pasak fiber guna meningkatkan kesesuaiannya dalam ruang pasak. Dengan latar belakang tersebut, penggunaan teknik adhesif untuk sementasi pasak dan preparasi ruang pasak minimal untuk mengurangi pembuangan jaringan keras lebih banyak dipilih dalam praktek klinis.

Gambar 8. Penempatan parallel para-post dan composite resin core pada gigi anterior

10. Tarigan R. Perawatan pulpa gigi (endodonti). Edisi ke-2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2006.pp.195-9.